護理記錄意思
護理記錄（Nursing Documentation）是指護理人員在提供護理服務過程中，對病人的健康狀況、護理評估、護理計劃、護理措施、護理結果以及相關的溝通和轉介等信息進行書面記錄的過程。這些記錄不僅是護理工作的記載，也是醫療檔案的一部分，對於醫療質量的監控、醫療決策的制定、醫療責任的釐清以及後續護理和治療的參考都具有重要意義。
護理記錄的內容通常包括但不限於以下幾個方面：
- 病人基本信息：包括姓名、性別、年齡、聯繫方式等。
- 護理評估：對病人的生理狀況、心理狀況、社會狀況和生活狀況進行評估。
- 護理計劃：根據評估結果制定的個性化護理目標和措施。
- 護理措施：具體實施的護理操作和給予的護理指導。
- 護理結果：病人對護理措施的反應和健康狀況的變化。
- 溝通與轉介：與其他醫療團隊成員的溝通記錄，以及需要轉介給其他專科的信息。
護理記錄的準確性和時效性非常重要，它們不僅可以幫助護理人員更好地了解病人的情況，還可以為其他醫療專業人員提供必要的信息，以便他們能夠做出更為準確的診斷和治療決策。此外，護理記錄還可以作為醫療事故或法律訴訟時的重要證據。因此，護理人員需要遵循相關的護理記錄政策和程式，確保記錄的完整性和準確性。