羅東聖母醫院病歷摘要及資料影本申請委託同意書是什麼意思
羅東聖母醫院病歷摘要及資料影本申請委託同意書是一份檔案,用來授權他人代表您申請您的病歷摘要或資料影本。這份檔案通常用於以下情況:
- 當事人(患者)無法親自申請病歷摘要或資料影本,例如因為身體不適、居住地點遙遠或其他個人原因。
- 當事人希望委託親屬、朋友或代理人代為申請病歷摘要或資料影本。
委託同意書會包含以下資訊:
- 當事人的姓名、身份證明檔案號碼、聯絡方式等個人資料。
- 委託人的姓名、身份證明檔案號碼、聯絡方式等個人資料。
- 授權範圍,例如申請病歷摘要、特定資料影本,或是其他相關醫療資訊。
- 當事人的簽名和日期,以確認授權的有效性。
在提交委託同意書時,通常還需要附上當事人的身份證明檔案影本,以及委託人的身份證明檔案影本,以證明雙方的身份。
請注意,不同醫院或醫療機構可能對委託同意書有不同的格式和要求,因此在提交申請前,最好先諮詢羅東聖母醫院相關部門,確認所需檔案和程式。