哨兵事件什麼意思
"哨兵事件"（Sentinel Event）通常是指在醫療保健領域中發生的一類嚴重且可預防的不良事件，這些事件對患者造成了傷害，並且可以通過改進系統或流程來避免。這個術語是由美國醫院協會（American Hospital Association）的病人安全組織中心（The Joint Commission）提出的，用於描述那些本不應該發生的、後果嚴重且能夠引起廣泛關注的事件。
哨兵事件通常包括以下幾種情況：
- 錯誤的患者、錯誤的程式或錯誤的部位（Wrong-patient, wrong-procedure, wrong-site errors）：例如，對錯誤的病人進行手術或治療。
- 藥物錯誤（Medication errors）：包括處方錯誤、藥物混淆、劑量錯誤等。
- 跌倒（Falls）：尤其是導致嚴重傷害的老年患者跌倒。
- 壓力性損傷（Pressure ulcers）：由於長時間的壓力或摩擦導致的皮膚損傷，特別是在易感人群中。
- 院內感染（Healthcare-associated infections, HAI）：患者在醫院或其他醫療設施中獲得的感染。
- 患者自殺（Patient suicide）：在醫療機構中發生的自殺事件。
哨兵事件被認為是系統問題的徵兆，而不是個別醫療專業人員失誤的結果。因此，對這些事件的調查和分析通常是為了識別和解決潛在的系統缺陷，以防止未來發生類似的事件。醫療機構通過學習這些事件，可以改進流程、加強培訓、提高意識和實施安全措施，以提高患者護理的安全性。